Акт об отказе получения трудовой книжки

АКТ
об отказе получения трудовой книжки

г. ________________                                                           "___"____________ 20___ г.
Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________ (Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___"____________ 20___ года ___________________________________ (Ф.И.О.)

работавшему _______________________________________ (должность, место работы)

и уволенному "___"_____________ 20___ г. по пункту  ___ ст. ___  ТК РФ

постановлением _______________________ (наименование органа, принявшего постановление)  
от "__"_______ 20___ года N _____ в соответствии с ст. _______ ТК РФ было предложено
забрать в отделе кадров (наименование организации) свою трудовую книжку.

(Ф.И.О.) _________________________________________ отказался это сделать, мотивируя это тем,
что _____________________________________________. (мотивы отказа)

Чтобы не нести ответственности за задержку трудовой книжки работнику, решено:
выслать __________________________________________ (Ф.И.О.) его трудовую книжку
по его домашнему адресу ценным письмом.

В чем расписываемся:

1. ___________________________________________________ (подпись)

2. ___________________________________________________ (подпись)

3. ___________________________________________________ (подпись)

От подписи отказался __________________________________________. (Ф.И.О.)

В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки об этом,
составители акта расписываются еще раз.

Желательно также один экземпляр акта выдавать "актируемому" под  расписку.